特　別　採　捕　許　可　申　請　書

年　　月　　日　　

　　　山形県知事　氏　　名　殿
　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

　　下記により内水面における特別採捕許可を受けたいので申請します。
記
　１　目　　的
　２　適用除外の許可を必要とする事項
　　　　山形県漁業調整規則第　　条第　　項
　３　使用船舶
　　(１)　名　　　　称
　　(２)　漁船登録番号（又は船舶番号）
　　(３)　
　　(４)　推進機関の種類及び馬力数
　　(５)　
　４　採捕しようとする水産動植物の名称及び数量（種苗の採捕の場合は供給先及びその数量）
　５　採 捕 の 期 間
　６　採 捕 の 区 域
　７　使用漁具及び漁法
　８　採捕に従事する者の氏名及び住所